*يرجى تحديد أي من الإجراءات المذكورة أعلاه التي تحتج بها بوضع اشارة بالمربع.

تاريخ الشكوى

معلومات عن مقدم الشكوى:

الشهرة

الإسم

الجنسية

تاريخ ومكان الولادة

عنوان للاتصال لمتابعة هذه الشكوى

تقديم البلاغ:

باسم مقدم الشكوى

أو بالنيابة عن شخصٍ ما

في حال كانت الشكوى مقدمة بنيابة عن شخصٍ ما،
يرجى تقديم المعلومات التالية عن ذلك الشخص:

الشهرة

الإسم

الجنسية

تاريخ ومكان الولادة

عنوان للاتصال لمتابعة هذه الشكوى

إذا كان لديك موافقة هذا الشخص، فيرجى تقديم إذن أو تفويض منه لك بهدف تقديم هذه الشكوى

أو إذا لم تكن مخولا بذلك، يرجى توضيح طبيعة علاقتك مع ذلك الشخص:

والتفاصيل لماذا تعتبر أنه من الملائم تقديم هذه الشكوى نيابةً عنه

الدولة المعنية / المواد المنتهكة

اسم الدولة التي يتم توجيه الشكوى ضدها

مواد الميثاق أو الاتفاقية التي يُزعم انتهاكها

استنفاد سبل الانتصاف المحلية / تقديم طلب بإجراءات دولية أخرى:

الخطوات التي اتخذتها أو بالنيابة عن الضحايا المزعومين للحصول على تعويض داخل الدولة المعنية بسبب الانتهاك المزعوم – تفاصيل عن الإجراءات التي تم اتباعها، بما في ذلك اللجوء إلى المحاكم وغيرها من السلطات العامة، التي تدّعي أنك قمت بها، وفي أي وقت، وما هي النتائج التي توصلت إليها

إذا لم تكن قد استنفدت هذه السبل على أساس أن مطلبها سيكون مطولًا من دون مبرر، فلن تكون فعالة، أو أنها غير متوفرة لك، أو لأي سبب آخر، يرجى توضيح الأسباب بالتفصيل

هل قدمتم المسألة نفسها لفحصها بموجب إجراء آخر من إجراءات التحقيق الدولي أو التسوية الدولية (مثل لجنة الدول الأمريكية لحقوق الإنسان أو المحكمة الأوروبية لحقوق الإنسان أو اللجنة الأفريقية لحقوق الإنسان والشعوب)؟

إذا كان الأمر كذلك، ففصل ما هو الإجراء (الإجراءات) المتبع أو يتم اتباعه، والذي يدعي أنك قمت به، وفي أي الأوقات، وما هي النتائج

وقائع الشكوى

إذكر في تسلسل زماني وقائع وظروف الانتهاكات المزعومة. قم بتضمين كل الأمور التي قد تكون ذات صلة بتقييم هذه الحالة المعينة والنظر فيها. يرجى توضيح كيف تعتبر أن الوقائع والظروف الموصوفة تنتهك حقوقك

توقيع الكاتب

[تشير الفراغات الموجودة في أسفل الأقسام المختلفة من هذا النموذج هي فقط مكان استجابة ردودك. يمكنك أن تأخذ المساحة التي تحتاجها لإجابتك].

قائمة التحقق من الوثائق الداعمة (نسخ وليس أصولاً ، مرفق بها شكواك):

- إذن كتابي للعمل (إذا كنت تقدم الشكوى نيابة عن شخص آخر ولم تبررعدم وجود تفويض محدد):

- قرارات المحاكم والسلطات المحلية بشأن مطالبتك (نسخة من التشريعات الوطنية ذات صلة أيضًا):

- الشكاوى والقرارات الصادرة عن أي إجراء آخر من إجراءات التحقيق الدولي أو التسوية الدولية:

- أي وثائق أو أدلة أخرى تدعمها تثبت وصفك في الجزء الرابع من وقائع مطالبتك و \ أو حجتك بأن الحقائق الموصوفة تصل إلى انتهاك حقوقك:

• يرجى تضمين إشارة، إذا لزم الأمر، بلغة الأمم المتحدة (العربية أوالصينية أوالإنجليزية أوالإسبانية أوالفرنسية أوالروسية) لمحتويات الوثائق المرفقة.
• يجب ألا تتجاوز إجابتك خمسين صفحة (دون الملحقات). في حالة تتجاوز شكوتك عشرين صفحة، يجب تقديم ملخص قصير للطلب.
• ترسل الاستمارة بعد ملئها على الايميل التالي: rasd@salam-dhr.org
• سيقوم فريق الاستشارات القانونية والرصد بدراسة الشكوى قبل تقديمها من أجل ضمان استيفائها لكل المعلومات المطلوبة.